形成中心

2. This program receives assistance from Cherry Hill Township’s 社区发展 Block Grant Program. 该项目由美国住房和城市发展部（HUD）资助，要求我们收集项目参与者的具体信息。 这些信息将保密，只会在总结报告中提供给HUD。

4. 项目参与者姓名：*
6. 街道地址*
8. 邮政编码*
9. 电话号码*
11. 紧急联系人姓名：*
12. 电话号码:*
14. 项目参与者种族（必须勾选一个）：*

    1. 白色
    2. 黑色/非裔美国人
    3. 亚洲
    4. 美洲印第安人/阿拉斯加原住民
    5. 亚洲白
    6. 黑色/非裔美国人 & 白色

    1. 亚洲/太平洋岛民
    2. 美国印第安人/阿拉斯加原住民和黑人/非裔美国人
    3. 其他多种族
    4. 夏威夷原住民/其他太平洋岛民
    5. 美洲印第安人/阿拉斯加原住民 & 白色
16. 项目参与者种族*

    1. 拉美裔
    2. 非西班牙裔
18. 残疾*

    1. 没有一个
    2. 流动性(沃克/轮椅)
    3. 其他残疾类别
20. 认证:*

    我保证所提供的信息就我所知是真实和正确的。 我明白本表格上所列的信息可能会被樱桃山镇和/或美国住房和城市发展部（HUD）或其授权代表核实。

22. 日期*
    日期

24. 中文骑手报名表格请点击这里

    为西班牙骑手注册表格点击这里

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26. 提交

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